WellMed Medical Management, Inc., WellMed Network, Inc. (WNI) y WellMed Networks of Florida, Inc. (WNFI) son grupos médicos delegados que tienen contratos con planes Medicare Advantage y asumen y realizan determinadas funciones en nombre del plan de salud, tales como autorizaciones previas, pago de reclamaciones, coordinación de la atención y administración de la red. El seguro médico o plan de salud es la compañía de seguros que paga los costos de atención médica de sus afiliados. WellMed es el grupo médico de prestación de servicios que brinda atención médica a los pacientes. Algunos pacientes de WellMed tienen el nombre de WellMed en su tarjeta de seguro porque WellMed es el proveedor médico que les fue asignado dentro de la red de proveedores del plan de salud.

La disponibilidad de paneles abiertos varía según el proveedor y la red. Puede verificar el estado de los paneles buscando en el directorio de proveedores en Find Doctors Near You – WellMed (Se abre una ventana nueva) (páginas web en inglés).

Proveedores propios o empleados (owned/employed) son empleados de WellMed Medical Group u Optum y trabajan en una clínica de marca WellMed u Optum.

Los proveedores contratados son proveedores médicos independientes que son dueños de sus propios consultorios y tienen contratos con WNI o WNFI para brindar atención basada en el valor, pero no son empleados de WellMed. Tanto los proveedores que trabajan en clínicas empleadas como los grupos externos pueden formar parte de la Red de WellMed.

Los proveedores médicos contratados forman parte de la red de proveedores de WellMed u Optum, lo que les permite aceptar pacientes con ciertos planes de salud Medicare Advantage a través de los contratos que WellMed y Optum mantienen con los planes de salud. Además, los proveedores contratados reciben apoyo administrativo de WellMed Medical Management, Inc. para ayudar a brindar atención basada en el valor a sus pacientes. Estos servicios pueden incluir, entre otros, programas de gestión de la calidad y de enfermedades, así como iniciativas de participación del paciente.

WNI/WNFI puede comunicarse con los afiliados de planes delegados dependiendo de la asignación del plan de salud o de las responsabilidades delegadas por dicho plan. Aun cuando un miembro no reciba atención activa en una clínica con la marca de WellMed u Optum, WNI/WNFI puede administrar ciertos programas de coordinación de la atención o de divulgación conforme a su acuerdo contractual con el plan de salud del afiliado. En función de lo anterior, podemos brindar apoyo a un médico contratado o independiente en la gestión de la atención de esa persona.

Aunque WellMed no es un plan de seguro médico y no debe referirse como tal, WNI y WNFI tienen contratos directos con varios planes de salud Medicare Advantage y gestionan el riesgo médico de los afiliados a esos planes que son pacientes de proveedores contratados o afiliados. Los proveedores contratados y afiliados pueden tener un contrato con WNI o WNFI y aceptar miembros conforme a dicho contrato. Asimismo, pueden tener contratos directos con otros planes de salud sin asumir riesgo médico. Sin embargo, no pueden mantener ambos tipos de contrato para esos mismos afiliados a un plan de salud.

Es posible que los proveedores no aparezcan en el directorio de proveedores ni en los sistemas o portales de inscripción (Jarvis, Sunfire, HealthSpring, UHC, entre otros) si su información de acreditación o contractual no se ha actualizado en el sistema. Por favor, comparta todos los detalles con el integrante del equipo local de Desarrollo (Growth) correspondiente a su mercado. La información de contacto se encuentra disponible en el Centro de Información para Corredores (WellMed/Optum Broker Information Center (Se abre una ventana nueva)).

El proveedor de atención primaria (PCP, por sus siglas en inglés) es responsable de enviar una remisión electrónica a través de las plataformas en línea de WellMed. Una vez recibida, el consultorio del especialista se comunica con el paciente para programar una cita. Las remisiones y autorizaciones siguen el proceso establecido por el plan de salud, no el proceso de WellMed para la gestión del riesgo médico. Antes de programar una cita, confirme siempre que el proveedor forme parte de la red de proveedores médicos de WellMed para planes de salud específicos.

Si bien los planes PPO generalmente permiten el acceso directo a especialistas, algunos especialistas o grupos con responsabilidades delegadas (como WellMed) podrían requerir una remisión para garantizar la coordinación de la atención y la verificación de la cobertura. Esto ayuda a evitar cargos fuera de la red y a asegurar que la necesidad médica esté debidamente documentada.

Si la remisión está pendiente, verifique si ya se ha presentado la documentación clínica correspondiente. Si la remisión ha sido aprobada, comuníquese al consultorio del especialista para confirmar la programación de la cita.

Pida a su cliente que proporcione una copia de la factura. Verifique si la remisión y la autorización estaban vigentes en el momento en que se brindó el servicio (si se requerían). Si se confirma que existe un error, nuestro departamento de Servicios al Proveedor Médico puede investigar el caso más a fondo.

Para obtener más apoyo, comuníquese a la Línea de Ayuda para Corredores al 866-970-4585 de 7:00 a.m. a 6:00 p.m. Hora del Centro, y comparta todos los detalles.

La verificación de afecciones crónicas debe revisarse anualmente o poco después de la inscripción en un Plan de Necesidades Especiales para Afecciones Crónicas (CSNP, por sus siglas en inglés), a fin de confirmar el diagnóstico de la afección crónica. Si no se ha completado, confirme si el proveedor de atención primaria (PCP) ya presentó la documentación necesaria o si el paciente necesita una cita de seguimiento para verificar la afección. Para obtener ayuda, puede comunicarse directamente a la clínica o llamar a la Línea de Ayuda para Corredores al 866-970-4585 de 7:00 a.m. a 6:00 p.m. Hora del Centro.

Su cliente puede comunicarse directamente a la clínica o, si el agente o corredor se encuentra con el paciente, puede llamar a la Línea de Ayuda para Corredores al 866-970-4585 de 7:00 a.m. a 6:00 p.m. Hora del Centro. Además, el paciente puede solicitar una cita en Póngase en contacto hoy – WellMed. Si se requiere apoyo adicional, comuníquese con el miembro del equipo local de Desarrollo (Growth) correspondiente a su mercado.

Existen dos maneras de programar un recorrido guiado: Puede llamar directamente a la Línea de Ayuda para Corredores al 866-970-4585 de 7:00 a.m. a 6:00 p.m. Hora del Centro para programar un recorrido guiado para su cliente.

O bien, su cliente puede solicitar un recorrido guiado en el siguiente enlace: Solicitar un recorrido de la clínica – WellMed Medical Group.

Si tiene preguntas, comentarios, inquietudes o sugerencias, comuníquese con un miembro de su equipo local de Desarrollo (Growth). Acceda al Centro de Información para Corredores (WellMed/Optum Broker Information Center (Se abre una ventana nueva)), diríjase a su mercado correspondiente y allí encontrará la información de contacto de los integrantes del equipo de Desarrollo (Growth).

Puede encontrar material promocional e información relevante en el Centro de Información para Corredores (WellMed/Optum Broker Information Center (Se abre una ventana nueva)).

Para ponerse en contacto con un integrante de nuestro equipo local de Desarrollo (Growth), acceda al Centro de Información para Corredores (WellMed/Optum Broker Information Center (Se abre una ventana nueva)), diríjase a su mercado correspondiente, donde encontrará los nombres y la información de contacto de los integrantes del equipo de Desarrollo.