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WellMed Networks Inc. es una corporación sin fines de lucro de Texas bajo la sección 501(a) y realiza servicios delegados en nombre de los planes de salud Medicare Advantage para la gestión de utilización, reclamaciones, gestión de atención, acreditación y gestión de la red.

WellMed Networks Inc. y sus afiliadas utilizan guías clínicas basadas en evidencia y literatura médica de fuentes reconocidas a nivel nacional para desarrollar políticas de cobertura médica. Las políticas de cobertura médica describen los criterios que nuestros profesionales clínicos utilizan para determinar si un procedimiento es “médicamente necesario” y sirven de referencia para los miembros delegados de Medicare Advantage de WellMed, médicos participantes y otros profesionales de la salud.

Hay ocasiones en que un estatuto, reglamento, determinación nacional de cobertura o determinación local de cobertura (NCD o LCD, por sus siglas en inglés respectivamente) de Medicare no establece completamente los criterios de cobertura. Cuando eso sucede, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) permite que los planes Medicare Advangage (MA, por sus siglas en inglés) (y sus delegados) creen y utilicen nuestras propias políticas internas sobre criterios de cobertura. Debemos basar esas políticas en evidencia actual contenida en guías de tratamiento ampliamente utilizadas o en literatura clínica, que deben ser aprobadas por el comité de Atención Administrada de Medicaid (MMC, por sus siglas en inglés) del plan de salud y estar a disposición del público. (42 CFR 422.101(6) (i)):

(i) Criterios de cobertura no completamente establecidos. Los criterios de cobertura no están plenamente establecidos cuando:

A. Se necesitan criterios adicionales no especificados para interpretar o complementar disposiciones generales con el fin de determinar la necesidad médica de manera consistente. La organización MA debe demostrar que los criterios adicionales brindan beneficios clínicos que probablemente superen cualquier daño clínico, incluyendo aquellos derivados de acceso retrasado o reducido a artículos o servicios.

Solo utilizaremos una política interna de cobertura para la condición específica de un cliente cuando una política de Medicare, una NCD o LCD no esté plenamente establecida. Las políticas de CMS no están plenamente establecidas cuando se cumple cualquiera de las siguientes condiciones:

  • Se necesitan más criterios para interpretar o respaldar disposiciones generales en una NCD, LCD u otra política de cobertura de Medicare; o
  • Se permite flexibilidad en una NCD o LCD; o
  • No existe una NCD o LCD aplicable para decidir la necesidad médica; o
  • No existe un Artículo de Cobertura Local aplicable (utilizado con una LCD) para decidir la necesidad médica; o
  • Una política de Medicare no aborda la condición específica del cliente para la solicitud en revisión; o
  • Una política de Medicare no incluye criterios específicos de cobertura. Una política de Medicare puede tener pautas generales, pero puede no tener suficientes detalles para decidir si la solicitud es médicamente necesaria.

MCG (Milliman Care Guidelines):  

Las guías de atención de MCG son propiedad intelectual de MCG Health y su acceso está estrictamente controlado. Los usuarios no pueden distribuir ningún contenido de MCG sin el permiso de MCG. Siguiendo estas instrucciones, usted tendrá acceso para ver las guías de atención de MCG en línea.

Paso 1 – descargo de responsabilidad Seleccione el enlace “Guías de Atención de MCG” que le llevará a la página de aviso legal de MCG, en inglés. Debe marcar la casilla “Accept Terms and Conditions” y seleccionar el botón “Accept and Proceed” para avanzar a la siguiente página.

Paso 2 – información del usuario: A continuación, se le pedirá ingresar su nombre, apellido y seleccionar el botón que más se alinee con su interés en las guías de atención de MCG. Luego seleccione “Next”.

Paso 3 – información de contacto: MCG le pedirá su método preferido para recibir un código de verificación. Sus opciones a elegir son mensaje de texto, correo electrónico o llamada telefónica, luego seleccione “Next”.

Paso 4 – código de acceso: Ingrese el código que recibió por el método seleccionado.

Paso 5: Haga clic en el ► producto deseado para ver una lista de guías de atención de MCG seleccionadas para el programa del cliente.

Paso 6: Haga clic en las guías que desea revisar. No se permite copiar/pegar, imprimir ni otros métodos de duplicación. Una vez que haya terminado, seleccione “Back to Guidelines” para volver a la lista de guías, o cierre la pestaña.

Por favor, haga clic en el enlace para acceder a las guías clínicas de MCG: WellMed

Por favor haga clic en los enlaces a continuación para acceder a los criterios internos aprobados (en inglés):

Enlace NCCN: Login (nccn.org) (Abre en ventana nueva)

Fecha: 12/06/2025