Medicare puede ser confuso porque cuenta con muchos planes y opciones. Una vez que empieza a recibir Medicare, ¿cómo determina lo que cubre su plan?
Medicare es un seguro médico del gobierno para personas de 65 años o más. Cubre cosas como estancias hospitalarias, cirugías, tratamientos y visitas a su médico principal. Medicare paga sus visitas a su médico principal pero, ¿necesita una remisión para ver a un especialista?
Medicare Original (Parte A y Parte B) es diferente de Medicare Advantage (Parte C). Con Medicare Parte A y Parte B, usted no necesita una remisión para ver a su médico principal. Sin embargo, con la Parte C usted podría requerir una remisión, dependiendo del tipo de plan Medicare Advantage que tenga.
¿Qué es una remisión y por qué la necesita?
Aunque tenga Medicare, su médico principal se hace cargo de la mayor parte de su atención médica. Puede diagnosticar, tratar y ayudarle a prevenir muchos problemas de salud, pero a veces es necesario que vea a un especialista para tratar ciertas afecciones.
Los especialistas médicos son doctores con conocimientos y preparación adicionales en ciertas áreas, como el corazón, los riñones, el cáncer, los huesos, etc.
Una remisión es una nota médica de su doctor principal a otro proveedor de atención médica. Por lo general, se requiere una remisión para ver a un especialista.
Una remisión es cuando su médico principal le envía a usted con otro doctor o proveedor de atención médica para recibir ayuda especial, ya sea para un diagnóstico específico, una opinión, pruebas, tratamiento o terapia que su clínica no puede realizar.
Es posible que también requiera una remisión si desea consultar a otro médico para una segunda opinión sobre alguna afección específica.
Tipos de Medicare y planes Medicare Advantage que requieren una remisión
Medicare se compone de cuatro partes: A, B, C y D. Medicare Original incluye Parte A y Parte B. La Parte C, también se denomina Medicare Advantage, y es una opción distinta que puede darle cobertura adicional. La Parte D cubre los costos de medicinas recetadas.
Estos son los tipos de Medicare:
- Medicare Parte A es la primera parte de Medicare Original. Cubre costos hospitalarios, incluidas estancias en el hospital, centros de enfermería especializada, hogares para adultos mayores, cuidado terminal/paliativo, servicios de atención domiciliaria y atención de salud mental.
- Medicare Parte B es la segunda parte de Medicare Original. Cubre atención ambulatoria, que incluye consultas médicas, servicios preventivos, atención de emergencia, servicios médicos domiciliarios, pruebas, servicios de salud mental y terapia de rehabilitación.
- Medicare Parte C es otra opción en lugar de Medicare Original. Se denomina Medicare Advantage y es ofrecido por compañías de seguros privadas. La Parte C incluye todo lo que abarcan las Partes A y B, y además costos de visión, dentales, audición, bienestar y recetas. Dado que se trata de un seguro privado, los costos y reglas pueden variar.
- Medicare Parte D se puede añadir a Medicare Original (Partes A y B). Cubre muchos medicamentos recetados, incluidos la mayoría de los medicamentos de atención ambulatoria. La Parte D también cubre medicamentos de categorías especiales, como antidepresivos, antipsicóticos, anticonvulsivos, inmunosupresores, terapia antirretroviral y anticancerígenos. Estos medicamentos ayudan a tratar afecciones, como depresión, cáncer y VIH/SIDA. Tenga en cuenta que no puede añadir Medicare Parte D a Medicare Parte C.
Medicare que requiere una remisión
Si usted tiene Medicare Parte A y Parte B, no necesita una remisión. Puede consultar a cualquier médico o especialista que acepte Medicare. Si un médico no acepta Medicare, su cita podría no estar completamente cubierta.
Medicare Parte C podría requerir una remisión para ver a un especialista, y que el especialista acepte su plan Medicare Avantage. Existen tres principales tipos de planes Medicare Advantage: HMO, PPO y SNP. También puede elegir un plan PFFS.
Un plan HMO, o de Organización de Mantenimiento de la Salud, cubre médicos, hospitales y otros proveedores de atención médica dentro de su red. Si tiene un plan Medicare Advantage HMO, es necesaria una remisión de su médico de atención primaria para ver a un especialista de la red.
Un plan PPO, o de Organización de Proveedores Preferidos, Medicare Advantage le permite ver más médicos, hospitales y especialistas que un plan HMO. Con un plan PPO de Medicare Advantage normalmente no necesita una remisión, pero los planes PPO tienen costos más elevados que usted tiene que pagar.
Los planes SNP, o Planes para Necesidades Especiales, están destinados para personas que tienen necesidades médicas específicas. Si usted tiene un plan SNP, necesita una remisión para ver a un especialista.
Un plan PFFS, o Plan de Pago Privado por Servicio, es un plan Medicare Advantage especial pagado por una compañía de seguros privada, no por el gobierno. Este plan le permite elegir sus propios médicos y no requiere una remisión, pero el médico es libre de decidir si acepta o no el PFFS con cada paciente.
Tipos de especialistas médicos que requieren una remisión
Hay varios tipos de especialistas médicos. Los más comunes son:
- Dermatólogos o especialistas en piel
- Gastroenterólogos o especialistas en el aparato digestivo
- Cardiólogos o especialistas en el corazón
- Oncólogos o especialistas en cáncer
- Neurólogos o especialistas en el sistema nervioso
- Endocrinólogos o especialistas en hormonas y metabolismo
- Especialistas ortopédicos o en huesos y articulaciones
- Urólogos o especialistas en aparato urinario y reproductor masculino
- Reumatólogos o especialistas en enfermedades autoinmunitarias
- Psiquiatras y psicólogos, o especialistas en salud mental y del comportamiento
Las remisiones para ver a cualquiera de estos especialistas dependen de su compañía de seguros privada si usted tiene menos de 65 años o no tiene ninguna discapacidad.
Una vez que tenga 65 años o más, Medicare Partes A y B le permiten ver a especialistas sin necesidad de una remisión, pero si tiene un plan Medicare Advantage, es posible que necesite una remisión, dependiendo de su compañía de seguros.
¿Qué pasa si usted necesita una remisión?
Si usted tiene un plan HMO o SNP de Medicare Advantage, es probable que necesite una remisión pare ver a un especialista. Cómo se obtiene una remisión:
- Al final de su cita médica, su doctor le sugiere que vea un especialista y le da una remisión por escrito.
- Las remisiones contienen información importante sobre usted y el motivo por el cual necesita ver un especialista. La remisión puede incluir detalles acerca del médico, los motivos de la remisión y su información médica, como tratamientos, medicamentos o pruebas.
- Las remisiones son enviadas al especialista y a su proveedor de seguro médico por su doctor. Usted puede solicitar una copia de la remisión en cualquier momento.
- La cita con el especialista queda concertada cuando el seguro y el especialista aceptan cubrirla.
- Usted recibirá una fecha para ver al especialista.
El tiempo que tardan en aprobarse las remisiones puede variar. Una vez aprobada, la remisión puede ser abierta o limitada. Las remisiones limitadas pueden indicar cuántas citas puede tener, la duración de la remisión y qué tratamientos están incluidos.
¿Cuánto dura una remisión médica?
Por lo general, una remisión de su médico de atención primaria para ver a un especialista dura aproximadamente entre 90 días y un año. Si necesita que dure más tiempo, es posible que se la renueven. Algunos especialistas pueden dar remisiones continuas para tratamientos a largo plazo.
Las remisiones se renuevan por dos razones principales. Primero, para que el especialista pueda disponer de información actualizada sobre sus datos médicos, como resultados de pruebas y nuevos diagnósticos. Segundo, para asegurarse de que su cobertura de Medicare esté vigente y tenga en cuenta cualquier cambio en su seguro médico.
¿Qué puede hacer si Medicare no cubre las remisiones médicas?
Si su médico le da una remisión, pero su seguro no cubre al especialista, usted y su médico pueden pedir a su compañía de seguros que revise el caso.
Su seguro puede o no aprobar la apelación. Si no es aprobada, usted puede optar por pagar los costos usted mismo para ver al especialista o su médico puede sugerir otro especialista.
Si el especialista no acepta su plan de Medicare, usted puede seguir los mismos pasos si su seguro deniega la remisión. Puede pagar los costos usted mismo o su médico puede sugerir otro especialista.
Información adicional sobre Medicare y las remisiones médicas
La red de WellMed cuenta con muchos doctores que pueden ayudarle a pasar de un médico de atención primaria a un especialista mediante remisiones. WellMed ha estado ofreciendo atención primaria de Medicare y Medicare Advantage durante más de 30 años. Programe su próxima cita con un médico de WellMed.
Aviso de Descargo de Responsabilidad
Para obtener la información completa, visite www.es.medicare.gov o llame al 1-800-MEDICARE (usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048), las 24 horas, los 7 días.
Es posible que encuentre algunos enlaces que le lleven a contenido disponible solo en inglés.
Fuentes
- Original. “Compare Original Medicare & Medicare Advantage,” n.d. https://es.medicare.gov/basics/get-started-with-medicare/get-more-coverage/your-coverage-options/compare-original-medicare-medicare-advantage.
- Cancer.gov. “NCI Dictionary of Cancer Terms,” n.d. https://www.cancer.gov/publications/dictionaries/cancer-terms/def/referral.
- Original. “What Part a Covers,” n.d. https://es.medicare.gov/providers-services/original-medicare/part-a
- Original. “What Part B Covers,” n.d. https://es.medicare.gov/providers-services/original-medicare/part-b
- Division, Digital Communications. “What Is Medicare Part C? | HHS.gov.” HHS.gov, 22 de julio de 2024. https://www.hhs.gov/answers/medicare-and-medicaid/what-is-medicare-part-c/index.html.
- Original. “What Do Drug Plans Cover?,” n.d. https://es.medicare.gov/health-drug-plans/part-d/what-drug-plans-cover.
